Unabhängig von Covid-19-Infektionen stellen Herz-Kreislauf-Erkrankungen immer noch die häufigsten Todesursachen in der Schweiz dar. Sie sind jährlich für mehr als 20‘000 Todesfälle in unserem Land verantwortlich. Zögern Sie nicht, im Falle von Symptomen, insbesondere Brustschmerzen, die Nummer 144 anzurufen. Bitte beachten Sie dazu unsere Notfallseite. Eine verspätete Diagnose und Behandlung kann schwerwiegende Folgen für Ihre Gesundheit und den Krankheitsverlauf haben.

• Bedeutung von Covid-19 in der Herz-Kreislauf-Medizin
• Post-Covid-19 und Long-Covid-19
• ACE Hemmer und Sartane

• Todesursachen bei Covid-19
• Ansteckungswege und Nasen-Rachen-Hygiene

• Covid-19 bei Kindern
• Referenzen und Studien
• Herkunft des SARS-CoV-2 Virus

Es steht ausser Frage, dass die Herz-Kreislauf-Medizin bei Covid-19-Erkrankungen in verschiedener Hinsicht beeinflusst wird[1,2]. Der momentane Stand der Forschung lässt sich wie folgt zusammenfassen.

• COVID-19-Erkrankungen (COronaVIrus Disease 2019) werden durch das SARS-CoV-2 Virus (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) verursacht, das im Dezember 2019 zum ersten Mal in Wuhan (China)[3] beobachtet wurde und eine weltweite Pandemie (weltweites Auftreten) verursacht hat[4]. SARS-CoV-2 gehört zum Stamm der Beta-Coronaviren und ist genetisch zu 79.5% identisch mit dem SARS-CoV Virus[5]. Das SARS-CoV Virus wurde im November 2002 ebenfalls in China (Foshan, Guangdong) zum ersten Mal beobachtet und hatte 2002/2003 ebenfalls eine weltweite Pandemie verursacht.
• Covid-19 kann schwere Krankheitsverläufe zeigen. Studien zufolge sind 13,9% der Fälle als "schwer" und 4,7% als "kritisch" einzustufen. Die grob geschätzte Fallsterblichkeit (case fatality rate) liegt bei klinisch erfassten Patienten bei 3,8%[6,7,8]. Für die totale Anzahl aller infizierten Personen gehen neuere Studien von einem wesentlich tieferen Wert aus. So liegt die von der John-Hopkins University berechnete Letalität bei 1.98% [4] und die der sog. Heinsberg-Studie gar bei ca. 0.37% [9]. Die von der Johns-Hopkins University berechnete 5-fach höhere Letalität im Vergleich zu der Heinsberg-Studie erklärt sich aus der unterschiedlichen Bezugsgrösse der Infizierten. In der Heinsberg-Studie werden alle Infizierten in der Stichprobe erfasst, auch diejenigen mit asymptomatischen und milden Verläufen. Allgemein weisen die genannten Werte stark länder-spezifische Schwankungen auf, was u.a. mit unterschiedlicher Zählarten, hohen länder-spezifischen Dunkelziffern[10] und unterschiedlichen Zusammensetzungen, insbesondere demographischen Zusammensetzungen, der infizierten Bevölkerungsschichten zusammenhängt[7,8].
• Das Risiko für einen schweren oder gar kritischen Krankheitsverlauf zeigt eine klare Altersabhängigkeit[1,7,8,11-14]. Personen über 65 Jahre werden deshalb vom Bund als besonders gefährdet eingestuft.
• Zudem ist die Sterblichkeit bei Menschen mit ein oder mehreren Vorerkrankungen, sog. Komorbiditäten, signifikant höher [1,7,8,11-14]. Dazu gehören Hypertonie, Diabetes, Fettleibigkeit und koronare Herzerkrankungen[1,7,8,11-15]. Als Komorbidität wird ein weiteres, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild bezeichnet, das zusätzlich zu einer Grunderkrankung (Indexerkrankung) vorliegt. Es ist zur Zeit jedoch noch unklar, ob diese Erkrankungen nur ein Marker für ein erhöhtes Sterberisiko darstellen oder ob sie als Mediatoren tatsächlich das Sterberisiko beeinflussen.
• Akute und fulminante Myokarditis kann bei Covid-19-Erkrankungen auftreten[3,7,8,16-19]. Diese sind meist mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Bei bis zu 17% der hospitalisierten COVID-19-Patienten wurden akute Herzschädigungen gekennzeichnet durch erhöhtes Troponin und/oder Elektrokardiographie(EKG)- oder Echokardiografie(UKG)-Veränderungen beobachtet.
• Kardiales Troponin ist ein Proteinkomplex aus der Gruppe der Troponine. Er wird aus den Muskelzellen des Herzens bei Schädigung (z.B. Herzinfarkt) in den Blutkreislauf freigesetzt. Die Höhe des maximalen Troponinspiegels korreliert mit der Überlebensrate nach dem Herzinfarkt. Ausserdem lässt die Höhe des Troponin-Spiegel eine Abschätzung der Infarktgrösse gemessen an der Myokardnekrose bzw. der Schädigung des Herzens zu. Von den Troponinen sind Troponin T und I hochsignifikant für kardiale Ereignisse. Sie dienen als wichtigster laborchemischer Parameter für das akute Koronarsyndrom (Acute Coronary Syndrome ACS). Allerdings kommen bei erhöhtem Troponin differentialdiagnostisch neben einem Herzinfarkt auch andere kardiale und nicht-kardiale Erkrankungen als Ursache in Betracht.
• Die Impfung kann vor einem allfälligen schweren Verlauf einer Covid-19-Erkrankung schützen. Die Impfung kann speziell für besonders gefährdete Personen sinnvoll sein, denn sie verbessert den Schutz vor schwerer Erkrankung für mehrere Monate. Für Risikopatienten, insbesondere solche ohne Impfschutz, ist ein aktiver Selbstschutz das Wichtigste, so dass sie sich erst gar nicht infizieren. In diesem Zusammenhang ist wichtig, dass gemäss Studien bis zu 86% aller Infizierten keine (über 40%) oder nur so schwache Symptome zeigen, dass sie dies nicht mit einer Covid-19-Erkrankung verbinden[10,20]. Diese undokumentierten Infizierten tragen wesentlich zur Ausbreitung des Virus bei und stellen als scheinbar Gesunde für Risikopatienten eine besondere Gefahr dar, falls sich diese nicht schützen[10,20]. Betreffend Schutz siehe auch die Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit BAG. Wir beraten Sie gerne, ob eine Impfung für Sie sinnvoll und/oder notwendig ist.

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• Neben der Covid-19 Erkrankung selbst es kann auch nach der überstandener Erkrankung an Covid-19 bei einem Teil der Patienten zum Fortbestehen oder zum Auftreten von diversen Symptomen im Zusammenhang mit COVID-19 kommen. Diese Situation wird als Post-Covid-19 oder als Long-Covid-19 bezeichnet. Zu den wichtigsten Ursachen für Post-Covid-19 oder Long-Covid-19 Symptome gehören mit Abstand Covid-19-indizierte Schädigungen des Herz-Kreislauf-Systems und der neuronalen Strukturen des Gehirn. Ähnlich wie bei anderen Infektionen, insbesondere etwa Grippe oder Erkrankungen mit dem Epstein-Barr-Virus, gehen diese anhaltende Symptome über das Abklingen der eigentlichen Infektion hinaus. Aktuell wird dabei differenziert zwischen (i) Long-Covid-Syndrom, wenn die Beschwerden länger als vier Wochen anhalten, (ii) Post-Covid-Syndrom, wenn die Symptome mehr als zwölf Wochen andauern, und (iii) Chronisches Covid-Syndrom, wenn die Beschwerden mehr als ein halbes Jahr anhalten.
  
  
• Eine kardiovaskuläre Beteiligung kann dabei an mehreren Fronten geschehen, darunter:
  
  

  - Myocardial (z.B., Myocarditis)

  - Pericardial (z.B. Pericarditis)

  - Myopericardial (z.B. Myopericarditis)

  - Koronararterie (z.B. mikrovaskuläre Dysfunktion)

  - Gefässerkrankungen (z. B. tiefe Venenthrombose, Thrombophlebitis, Lungenembolie)

• Veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass bis zu 60% der Patienten Monate nach der ursprünglichen Covid-19-Infektion Anzeichen einer aktiven Herzentzündung aufweisen, und kardiale Biomarker, wie ein nachweisbarer Troponinspiegel, wurden bei bis zu 71% der Patienten in der Rekonvaleszenzphase festgestellt, unabhängig von der Schwere und dem Verlauf der akuten Erkrankung.[21]
• Gehören Sie zu den Risiko- oder Hochrisikopatienten, z.B. bei Bluthochdruck oder koronaren Komorbiditäten, zögern Sie nicht, bei Anzeichen von Covid-19-Erkrankungen oder bei Kontakt mit Infizierten möglichst frühzeitig eines der Testzentren aufzusuchen und Ihren Arzt zu kontaktieren.

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• Das SARS-CoV-2-Virus nutzt den Rezeptor des Angiotensin-Convertierenden Enzyms 2 (ACE2) für den Zelleintritt. Zudem haben Studien mindestens am Tier gezeigt, dass ACE-Hemmer und Sartane die Transcription von (kardialen) ACE2 erhöhen. Dies gibt die Grundlage für die viel diskutierte Hypothese, dass Therapien mit ACE Hemmer und Sartane und der Überexpression von ACE2 mit einem vermehrten Vireneintritt in die Zielzellen und damit mit einem schwereren Verlauf der COVID-19-Erkrankung assoziiert sein könnte.[22-27]
• Allerdings zeigen Studien, dass das SARS-CoV-2-Virus auch andere Rezeptoren für den Eintritt in die T-Zell nutzt, wie z.B. CD147, das sich auf der Oberfläche der T Lymphozyten befindet[5]. Es wurde z.B. nachgewiesen, dass SARS-CoV-2-Viren T-Zellen auch durch rezeptor-abhängige S-Protein-vermittelte Membranfusion infizieren können. Diese alternativen Wege erklären, weshalb gewisse Studien bei Therapie mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker auf eine höhere Mortalität hinweisen, während andere Studien darauf hindeuteten, dass eine höhere Konzentration von ACE2-Rezeptoren protektiv sein kann.
• Grössere klinische Studien haben bis heute keine kausale Verknüpfung zwischen Therapien mit ACE Hemmer/Sartane und Risiken bei Covid-19-Erkrankungen nachweisen können[26-28]. Grund dafür scheint, dass Therapien mit ACE-Hemmer nicht zu höheren ACE2-Konzentrationen führen[26]. Umgekehrt scheint das höhere Krankheitsrisiko bei Männern im Vergleich zu Frauen[1,3,6,9,11-13] in den höheren ACE2-Werten im Blut der Männer zu liegen.[29]
• Aktueller Konsens der medizinischen Fachgesellschaften ist, dass diese theoretischen Überlegungen die Therapie mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker nicht beeinflussen sollte, wenn diese Medikamente klinisch indiziert sind.

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• Bei Covid-19-Erkrankungen mit einem tödlichen Ausgang entwickeln die Patient typischerweise eine Sepsis verbunden bei über 60% mit einem septischen Schock[3,8]. Die häufigsten, tatsächlichen Todesursachen sind dabei (i) Atemstillstand mit akutem Lungenversagen, (ii) Herzversagen: Neben der Lunge wird das Herz durch SARS-CoV-2 häufig stark in Mitleidenschaft gezogen. Es kann zu schweren akuten Schäden bis hin zu Herzversagen kommen. Bei einer Herz-Kreislauf-Vorerkrankung erhöht die Infektion das Sterberisiko signifikant; und (iii) Zytokin-Freisetzungssyndrom (Cytokine Release Syndrome CRS) mit einer Überreaktion des Immunsystems durch hyperaktive T-Helferzellen. Die Entzündungswelle kann Darm, Leber, Niere, Lunge, und besonders häufig das Herz bis zum Herzstillstand oder Atemstillstand schädigen[29,30].
• Das Zytokin-Freisetzungssyndrom CRS, in seiner stärksten Form auch als Zytokinsturm oder Hyperzytokinämie bezeichnet, ist bei Covid-19-Erkrankungen, ebenso wie bei SARS-CoV und MERS-CoV, eine der häufigsten Todesursachen[30]. CRS ist eine Überreaktion des Immunsystems, bei der hohe Konzentrationen an entzündungsrelevanten Zytokinen gebildet werden, die wiederum Leukozyten zur Bildung weiterer Zytokine veranlassen (Positive Rückkopplung). Bei CRS werden hohe Konzentrationen der Zytokine IL-6 und IL-8 sowie der Chemokine CCL2, CCL5, CXCL10 und CXCL9 gebildet.
• Besonders wichtig bei Covid-19-Erkrankungen ist das IL-6 Zytokin (Interleukin-6), welches zu den Interleukinen gehört, die die Entzündungsreaktion des Körpers regulieren. Bei Betacoronaviren-Infektionen der Monozyten, Makrophagen und dendritischen Zellen, aktiviert dies die Produktion von Il-6 und anderen entzündungsrelevanten Zytokinen. Il-6 hat stark entzündungsfördernde Wirkung. Die freigesetzten Zytokinen sind Marker für die Überreaktion des Immunsystems (CRS) bei Covid-19.
• Schwere Covid-19-Krankheitsverläufe mit Todesfolge sind deshalb durch zwei kritische Immunreaktionsphasen gekennzeichnet. Zuerst einer Immunsystem-Unterreaktion oder zu langsamen Immunreaktion, welche zu einem hohen Virenload in Nasen-Rachen-Bereich führt und in der Folge zu einer Infizierung der oberen und unteren Lungenbereiche. In einer zweiten Phase folgt eine Immunsystem-Überreaktion, welche dann zum Zytokin-Freisetzungssyndrom führen kann bis zum septischen Schock, Herzstillstand oder Lungenversagen.

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• Die Ansteckungswege von SARS-CoV-2-Viren und den Influenza-Viren (Grippen-Viren) sind vergleichbar[31-33]. Wie Grippeviren gelangen die SARS-CoV-2-Viren durch Tröpfcheninfektion beim Husten, Niesen, Sprechen oder Händeschütteln von einem Träger zum nächsten. Anfänglich vermehren sich die Corona-Viren im Rachen- und Nasenbereich, welche reich an Zelloberfächenrezeptoren genannt Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) sind. Bei einer ungenügenden Immunreaktion wandern die Viren von dort, d.h. vom Rachen-Nasenbereich, über die Atemwege nach unten und infizieren zuerst die oberen Lungenbereiche und dann die gesamte Lunge. Typisch für die Covid-19-Erkrankung ist die beidseitige Infektion der Lunge. Bei den oberen Atemwegen (Rachen/Nase) ist der Ansteckungsweg deutlich kürzer, als wenn ein Erreger erst aus der Lunge heraus und in die Lunge eines anderen Menschen hineingelangen muss[31-33]. Dies erklärt die hohe Ansteckungsrate. SARS-CoV-2-Viren sind zudem sehr virulent. Das heisst, bereits kleine Virenmengen können eine Covid-19-Erkrankung auslössen.[31-33]
• Wie Studien zeigen, deutet bei Covid-19 die hohe Virenlast im Rachen gleich zu Beginn der Symptome darauf hin, dass Covid-19-Erkrankte bereits sehr früh infektiös sind, häufig sogar bevor sie überhaupt bemerken, dass sie krank sind. Gleichzeitig scheint die Infektiosität der Covid-19-Patienten von der Viruslast im Rachen bzw. der Lunge abzuhängen.[31-33]
• Zudem ist die Virusausscheidung besonders bei Erwachsenen im Rachen der COVID-19-Erkrankten in der ersten Woche nach Beginn der Symptome sehr hoch. Auch im Husten-Auswurf konnten grosse Mengen Virus-Erbgut nachgewiesen werden. Sowohl aus den Rachen-Abstrichen als auch aus dem Husten-Auswurf liessen sich infektiöse Virus-Partikel isolieren. Das bedeutet, dass sich das neue Coronavirus nicht erst in der Lunge, sondern bereits im Rachen vermehren kann und damit sehr leicht übertragbar ist[31-33].
• Das Ansteckungsrisiko bei den Risikogruppen im Verhältnis zu anderen Gruppen ist noch nicht vollständig geklärt. Mindestens eine Studie scheint jedoch zu belegen, dass die Risikogruppen neben einem erhöhten Risiko eines schweren Covid-19-Krankheitsverlaufs häfig auch ein höheres Ansteckungsrisiko haben[34], weshalb für Personen dieser Gruppen doppelte Vorsicht geboten ist.
• Wie die Studien[31] nahelegen, empfehlen auch wir besonders Risikopatienten, abgesehen von den bekannten Vorsichtsmassnahmen wie Abstandhalten, Maskentragen und Händedesinfizieren[35,36], aus den obgenannten Gründen bei einem möglichen Kontakt mit Covid-19-Erkrankten eine gute Nasen-Rachen-Hygiene[33]. Mehrfach tägliches Gurgeln mit einer einfachen Salzlösung und Reinigen der Nasenwege mit einem Rhinologikum auf Salzlösung-Basis kann dazu beitragen den Virenload im Rachenbereich zu reduzieren und damit einen möglichen Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Als Risikopatient sollten Sie zudem versuchen gesund, ausgewogen und mit genügend Bewegung zu leben, um Ihr Immunsystem positiv zu beeinflussen. Vermeiden Sie Stress. Stress führt zur Ausschüttung von Cordisol im Körper, einem köpereigenen aktiven Cordison. Menschen mit hohem Cortisol-Spiegel haben eine schwächere Immunabwehr, da Cordisol die Immunreaktion unterdrückt. Cortisol ist zudem an der Kontraktion von Gefässen im Körper beteiligt, wirkt also Blutdruck steigernd. Dies kann besonders für Patienten mit ohnehin hohem Blutdruck ungünstig und für das Herz belastend sein.

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• Da das Immunsystem von Kinder den Virenload offensichtlich besser kontrollieren kann, sind Kinder, falls sie sich überhaupt infizieren, häufig bei Erkrankung auch weniger ansteckend. Verfügbare Fallzahlen und Studien scheinen zu belegen, dass bei Kinder bis ins Alter von ca. 15 Jahren Abstrich-positive Fälle mit weniger als 1% aller Betroffenen selten sind[37,38]. Die Ursachen können in einer geringeren Expression des Rezeptors (Andockstelle) für SARS-CoV-2 an Atemwegszellen und dem Fehlen einer überschiessenden Immunantwort liegen[39,40]. Auch zeigt Covid-19 nur bei einem verschwindend kleinen Prozentsatz von Kindern einen schweren Krankheitsverlauf (z.B. in Zusammenhang mit dem sog. Kawasaki-Syndrom[41-44]). In diesem Sinne ist die Covid-19-Erkrankung in den allerwenigsten Fällen ein pädiatrisches Problem. Soweit bisher bekannt, gilt dies auch für Kinder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, solange für deren Behandlung nicht Immunsupressiva, z.B. bei postoperativer Immunsupression nach Herztransplantation, eingesetzt werden oder andere Störungen des kindlichen Immunsystems vorliegen.
• Allerdings ist es wichtig, dass bei Anzeichen des Kawasaki-Syndroms bei Kleinkindern schnell reagiert wird[41-44]. Das Kawasaki-Syndrom (auch Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome) ist eine entzündliche Erkrankung der Blutgefässe (Vaskulitis). Das Kawasaki-Syndrom stellt bei Kleinkindern eine der Hauptursachen für im Kindesalter erworbene Herzkrankheiten und Vaskulitis dar. Das Kawasaki-Syndrom tritt bei Kleinkindern und Kindern offensichtlich in Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Infektionen gehäuft auf und kann eine irreversible Schädigung der Arterien und Venen verursachen, die Blut zum und vom Herzmuskel (Koronargefässe) führen.
• Aus diesem Grund sollten Kinder und Jugendliche mit hohem Fieber über mehrere Tage und gleichzeitig hohen Entzündungszeichen (Leukozytose, hohes CRP) und einer zusätzlichen Manifestation (Exanthem, Schleimhautentzündungen, gastrointestinale Beschwerden, Kreislaufinstabilität, etc.) schnellst möglich in eine Kinderklinik überwiesen werden.

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1. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19; DOI: 10.1056/NEJMoa2007621, N Engl J Med (New England Journal of Medicine); May 01, 2020
2. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa231, European Heart Journal; March 18, 2020
3. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study; The Lancet, Vol. 395, No. 10229; March 30, 2020
4. Johns Hopkins University & Medicine: COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE); Covid-19 Case Tracker; Corona Resource Center at Johns Hopkins University & Medicine
5. SARS-CoV-2 infects T lymphocytes through its spike protein-mediated membrane fusion; Nature, Cell Mol Immunol; April 07, 2020
6. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis; The Lancet, Vol. 395: 1054–62; March 09, 2020
7. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations; The Lancet, Vol. 395, Review, Published online; April 06 2020
8. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area; JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.6775, April 22, 2020
9. Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event. (Heinsberg Study); University of Bonn (DE); Preprint Server, May 04, 2020
10. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2); Science 10.1126/science.abb3221; March 16, 2020
11. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan; The Lancet, Vol. 395, No. 10223; February 15, 2020
12. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China; JAMA (Journal of the American Medical Association) Intern Med; March 13 2020
13. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019, February 12–March 28, 2020; MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:382-386; March 31, 2020
14. Estimating excess 1-year mortality associated with the COVID-19 pandemic according to underlying conditions and age: a population-based cohort study; The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30854-0; May 12 2020
15. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?; The Lancet, Vol. 8, ISSUE 4, PE21; April 01 2020
16. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System; JAMA Cardiology, Review March 27, 2020
17. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19); JAMA Cardiology, Report March 27, 2020
18. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China; JAMA Cardiology, Published March 25, 2020
19. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality; JAMA Cardiology, Editorial March 25, 2020
20. The natural history and transmission potential of asymptomatic SARS-CoV-2 infection; Clinical Infectious Diseases, Oxford University Press, DOI: 10.1093/cid/ciaa711, June 04, 2020
21. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19); JAMA Cardiology 2020;5(11):1265-1273; July 27, 2020
22. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers; JAMA Cardiology, Published April 03, 2020
23. The Dilemma of Coronavirus Disease 2019, Aging, and Cardiovascular Disease; JAMA Cardiology, Published April 03, 2020
24. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung injury; Nature Medicine 11, 875–879; July 10, 2005
25. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19; DOI: 10.1056/NEJMoa2008975, N Engl J Med; May 01, 2020
26. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19); DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1855, JAMA Cardiol. Published online May 05, 2020
27. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin–angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19?; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa235, European Heart Journal; March 20, 2020
28. Circulating plasma concentrations of angiotensin-converting enzyme 2 in men and women with heart failure and effects of renin–angiotensin–aldosterone inhibitors; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa373, European Heart Journal; May 10, 2020
29. Cytokine release syndrome in severe COVID-19; Science 10.1126/science.abb8925; April 17, 2020
30. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression; The Lancet, Vol. 395, ISSUE 10229, P1033-1034; March 28, 2020
31. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019; Nature online; April 01, 2020
32. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study; The Lancet, Vol. 20, Published online; May 2020
33. SARS-CoV-2 Reverse Genetics Reveals a VariableInfection Gradient in the Respiratory Tract; Cell 182, 1-18; DOI: 10.1016/j.cell.2020.05.042; July 23 2020
34. Risk factors for SARS-CoV-2 among patients in the Oxford Royal College of General Practitioners Research and Surveillance Centre primary care network: a cross-sectional study; The Lancet, DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30371-6; May 15, 2020
35. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1; DOI: 10.1056/NEJMc2004973, N Engl J Med; April 16, 2020
36. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks; DOI: 10.1038/s41591-020-0843-2, Nat Med; April 03, 2020
37. Children have a small role in the spread of COVID-19; National Institute for Public Health and the Environment, Nederlands; May 07, 2020
38. COVID-19 in schools–the experience in NSW; National Centre for Immunisation Research and Surveillance (NCIRS), Australia; April 26, 2020
39. Nasal Gene Expression of Angiotensin-Converting Enzyme 2 in Children and Adults; JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.8707; May 20, 2020
40. Nasal ACE2 Levels and COVID-19 in Children; JAMA, DOI: 10.1001/jama.2020.8946; May 20, 2020
41. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic; The Lancet; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1; May 07, 2020
42. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study; The Lancet; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X; May 13, 2020
43. Outbreak of Kawasaki disease in children during COVID-19 pandemic: a prospective observational study in Paris, France; medRxiv; DOI: 10.1101/2020.05.10.20097394; May 14, 2020
44. Serum responses of children with Kawasaki Disease against SARS-CoV-2 proteins; medRxiv; DOI: 10.1101/2020.05.24.20111732; May 26, 2020

45. The proximal origin of SARS-CoV-2; Nature Medicine, Nat Med 26, 450–452; March 17, 2020
46. Identifying SARS-CoV-2 relatedcoronaviruses in Malayan pangolins; Nature, Accelerated Article Preview Published; March 26, 2020